De Jacqueline LaPointe la 18 iulie 2017
Indiferent dacă furnizorii sunt de acord sau nu, industria de sănătate se îndreaptă în mod inevitabil către achizițiile bazate pe valoare.
CMS a raportat în 2016 că Medicare a legat deja 30% din plățile tradiționale de tip fee-for-service la modelele de achiziții bazate pe valoare, iar programul federal de sănătate anticipează creșterea procentului la 90% până la sfârșitul anului 2018.
Înscrieți-vă la newsletter-ul nostru!
Plătitorii privați nu se află corect în urma Medicare. Aproximativ 25 la sută din plățile de asistență medicală efectuate prin intermediul planurilor de sănătate comerciale, Medicare Advantage și Medicaid au provenit dintr-un model alternativ de plată cu responsabilitate bazată pe populație în 2016, a constatat rețeaua Healthcare Payment Learning & Action network.
Cu ocazia în care plătitorii au îmbrățișat achiziția bazată pe valoare ca pe un eveniment maraton, mai degrabă decât ca pe un sprint, furnizorii se angajează într-o gamă largă de modele alternative de plată și structuri de rambursare bazate pe valoare. De la pachetele de plăți la organizațiile de îngrijire responsabilă, furnizorii au opțiuni atunci când vine momentul să implementeze un model și mai multe oportunități de risc financiar în cadrul fiecărui aranjament.
Înțelegând termenii de top ai achizițiilor bazate pe valoare, furnizorii se pot asigura că implementează modelele potrivite și că nu își riscă în mod necorespunzător veniturile din asistență medicală pe măsură ce fac tranziția de la plata pentru servicii.
Organizație de îngrijire responsabilă (ACO)
Potrivit CMS, o organizație de îngrijire responsabilă (ACO) este un grup de medici, spitale și alți furnizori de servicii medicale care colaborează în mod voluntar pentru a oferi pacienților o îngrijire coordonată și de înaltă calitate. Scopul lor este de a se asigura că pacienții primesc îngrijirea potrivită la momentul potrivit și că furnizorii previn serviciile inutile și duplicitare, reducând în același timp erorile medicale.
În cadrul acordurilor ACO, furnizorii sunt responsabili din punct de vedere clinic și financiar pentru pacienții repartizați. Aceștia pot obține plăți stimulative bazate pe valoare prin intermediul organizației prin furnizarea de îngrijiri de înaltă calitate și eficiente din punct de vedere al costurilor.
De asemenea, aceștia pot participa la potențialele economii de costuri de asistență medicală în cadrul acordurilor de economii partajate dacă reduc costurile. Cu toate acestea, ar putea fi nevoiți să ramburseze eventualele pierderi financiare către plătitori în cadrul acordurilor de pierderi partajate dacă nu reduc costurile. Contractele ACO pot conține doar economii partajate sau pot adăuga pierderi partajate, dar scopul final este de a-i face pe furnizori pe deplin răspunzători pentru calitatea îngrijirii și costurile unei populații în cadrul pierderilor partajate.
În prezent există 923 de ACO în funcțiune din iunie 2017, se arată într-un raport recent al Health Affairs.
Modelul alternativ de plată (APM)
Modelurile alternative de plată (APM) sunt structuri de rambursare a cererilor de rambursare care recompensează furnizorii pentru furnizarea de îngrijiri de înaltă calitate și eficiente din punct de vedere al costurilor.
Modelurile variază de la plăți de stimulare pentru îmbunătățirea rezultatelor pacienților până la plăți totale de capitare către ACO-uri pentru populațiile de pacienți. Acestea pot acoperi afecțiuni clinice specifice, episoade de îngrijire sau grupuri de pacienți.
Din moment ce APM-urile vin într-o varietate de forme și dimensiuni, CMS a identificat recent un subset de APM-uri avansate care se califică pentru plăți maxime de achiziție bazate pe valoare în cadrul MACRA. Furnizorii din APM-urile avansate pot primi o plată stimulativă de 5 la sută pentru participarea la unul dintre cele șapte modele în 2017.
Cele șapte APM-uri avansate îi recompensează pe furnizori pentru îngrijiri de înaltă calitate, eficiente din punct de vedere al costurilor, impunând în același timp furnizorilor un risc financiar negativ sau pierderi partajate. Printre modelele-cheie pentru 2017 se numără Comprehensive Primary Care Plus, Next Generation ACO, Medicare Shared Savings Program Tracks 2 și 3 și Comprehensive Care for Joint Replacement Payment Model (doar pentru pista de utilizare certificată a EHR).
Plaje grupate
Plățile grupate rambursează furnizorilor o sumă fixă pentru a oferi îngrijire pacienților pentru un episod complet de îngrijire. Plata unică acoperă toate serviciile, inclusiv procedura sau diagnosticul declanșator și toate celelalte îngrijiri furnizate, pentru o anumită perioadă de timp.
Plătitorii stabilesc, de obicei, valoarea plății grupate la prețul istoric pentru furnizarea de îngrijiri unui pacient supus unei anumite proceduri sau pentru gestionarea unei anumite afecțiuni. Prețul istoric este, de obicei, ajustat în funcție de variațiile regionale ale prețurilor și de caracteristicile pacienților, precum și actualizat pentru a promova reducerea costurilor.
Furnizorii care reduc costurile asistenței medicale pentru un pacient care beneficiază de o plată grupată pot participa la toate sau la o parte din economii. În cazul în care costurile de îngrijire depășesc plata grupată, furnizorii pierd diferența.
Câteva modele de plată grupată includ o pistă de risc financiar negativ în care furnizorii care depășesc prețurile țintă trebuie să ramburseze toate sau un procent din pierderile financiare pentru acel episod de îngrijire.
Rambursare globală prin capitație
Furnizorii care încheie contracte cu planurile de sănătate pot alege să primească plăți globale prin capitație. În cazul modelului alternativ de plată, plătitorii rambursează furnizorilor o sumă unică, fixă, pentru beneficiarii care primesc îngrijiri în rețeaua de furnizori și spitale pentru o perioadă definită.
Plătitorii rambursează de obicei furnizorii pe membru, pe lună. Liderii rețelelor de spitale și de furnizori decid apoi cum să plătească furnizorii individuali din cadrul asociației.
Plățile globale prin capitație provin, de obicei, dintr-o proiecție a serviciilor și a costurilor unei populații de pacienți pe baza cheltuielilor și a utilizării istorice. Plățile sunt, de asemenea, ajustate în mod obișnuit în funcție de caracteristicile pacienților și de gravitatea bolii.
Câțiva furnizori consideră capitația globală ca fiind obiectivul final al achizițiilor bazate pe valoare, deoarece furnizorii se află în totalitate la risc financiar pentru pacienți. Dacă costurile reale de îngrijire sunt mai mari decât plata capitată, atunci furnizorii pierd venituri. Cu toate acestea, dacă costurile reale de îngrijire sunt mai mici decât plata, aceștia generează un profit.
Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA)
Pentru a impulsiona tranziția către achizițiile bazate pe valoare, factorii de decizie au conceput Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA). În cadrul MACRA, CMS leagă rambursarea Medicare de îmbunătățirea calității și de eficiența costurilor.
Furnizorii care se califică pentru a participa la MACRA se pot alătura uneia dintre cele două rute: Merit-Based Incentive Payment System (MIPS) sau Advanced APM route. Împreună, căile de achiziție bazate pe valoare creează Programul de plată a calității.
În cadrul MIPS, medicii eligibili obțin un scor de performanță compozit bazat pe calitatea îngrijirii, pe activitățile de îmbunătățire, pe Advancing Care Information (înlocuiește Medicare EHR Incentive Program) și pe costurile asistenței medicale. Scorul compozit MIPS al unui furnizor determină dacă acesta primește o ajustare negativă sau pozitivă a rambursării Medicare.
MIPS este neutru din punct de vedere bugetar, ceea ce înseamnă că unii furnizori vor primi ajustări negative ale plăților, iar recompensele financiare vor fi egale cu suma totală a penalizărilor acordate. Ajustarea maximă este de 4 la sută pentru anul de performanță 2017 și va crește la 9 la sută până în 2020.
Medicii eligibili care sunt implicați în modele alternative de plată bazate pe risc se pot îndrepta către pista Advanced APM. Furnizorii care participă la un model alternativ de plată aprobat în 2017 pot obține o plată stimulativă automată de 5 la sută.
Modelurile de plată pentru performanță
Pe lângă ACO și plățile grupate, furnizorii se pot alătura, de asemenea, modelelor de plată pentru performanță (P4P). Acordul P4P îi rambursează pe furnizori pentru atingerea, avansarea sau depășirea performanțelor în ceea ce privește anumite măsuri de calitate și de cost.
Modelele P4P evaluează furnizorii în funcție de măsuri de structură, de proces și/sau de rezultat, a precizat Health Care Incentive Improvement Institute (HCI3). Măsurile structurale includ accesul pacienților la îngrijiri, utilizarea IT în domeniul sănătății și experiența pacienților, în timp ce măsurile de proces clinic evaluează numărul de pacienți care beneficiază de anumite servicii, cum ar fi procentul de pacienți care beneficiază de servicii preventive.
Măsurile de rezultat sunt cele mai frecvent utilizate în cadrul modelelor P4P. Măsurile de calitate evaluează impactul serviciilor de asistență medicală asupra stării de sănătate a pacienților.
Furnizorii care ating sau depășesc pragul de performanță obțin o plată stimulativă, în timp ce cei care nu reușesc să atingă obiectivele de performanță nu primesc o plată stimulativă.
De exemplu, Medicare gestionează programul Hospital Value-Based Purchasing. Furnizorii din cadrul programului pot câștiga o ajustare pozitivă de 2 la sută a rambursării Medicare pentru serviciile spitalicești dacă ating praguri de performanță pentru experiența pacientului și coordonarea îngrijirii, siguranța pacientului, îngrijirea clinică și eficiența și reducerea costurilor.
Modeluri de plată pentru raportare
Cele mai de bază modele de achiziție bazate pe valoare este un acord de plată pentru raportare. Modelul stimulează furnizorii să raporteze date privind calitatea și costurile prin recompensarea acestora pentru prezentări complete.
Plătitorii încep de obicei cu furnizorii pe o cale de plată pentru raportare, în timp ce organizațiile lor de asistență medicală implementează IT-ul de sănătate și sistemele de raportare necesare pentru modele de achiziție bazate pe valoare mai avansate, cum ar fi acordurile P4P și plățile grupate.
CMS gestionează în prezent mai multe programe de plată pentru raportare pentru o varietate de organizații de furnizori, inclusiv departamente de ambulatoriu ale spitalelor, facilități de asistență medicală calificată, ospicii, centre chirurgicale ambulatorii și spitale de îngrijire pe termen lung. Înainte de punerea în aplicare a MACRA, medicii participau în cadrul Physician Quality Reporting System (PQRS).
Pentru majoritatea acestor programe, agenția federală solicită furnizorilor să îndeplinească cerințele administrative, de colectare și transmitere a datelor, de validare a datelor și de publicare, în caz contrar aceștia se vor confrunta cu o reducere de 2 puncte procentuale în actualizarea anuală a plății pentru sistemele de plată prospectivă respective.
Utilizarea resurselor
În timp ce furnizorii își asumă achizițiile bazate pe valoare, este la fel de important să se reducă costurile asistenței medicale și să se îmbunătățească eficiența ca și să se îmbunătățească calitatea îngrijirii. Furnizorii ar trebui să se uite la utilizarea resurselor, sau la performanța costurilor și a utilizării, pentru a atinge ambele obiective.
Agenția pentru Cercetare și Calitate în domeniul Sănătății a identificat trei tipuri de măsurători ale utilizării resurselor, inclusiv:
– Resursele utilizate pentru a produce asistență medicală, cum ar fi durata medie a șederii, taxele sau costurile estimate și ratele de readmisie
– Utilizarea complexă a resurselor de asistență medicală, inclusiv utilizarea pacienților internați și a pacienților din ambulatoriu
– Resursele utilizate într-un episod de îngrijire sau pentru a trata un pacient cu o anumită povară de comorbiditate pentru o perioadă specificată
Obținerea unei utilizări a resurselor cu valoare ridicată este esențială pentru succesul achizițiilor bazate pe valoare. Părțile interesate din domeniul sănătății au cheltuit aproximativ 32,8 milioane de dolari, sau 22 de dolari pe persoană, pentru 28 de servicii medicale cu valoare scăzută în 2013, se arată într-un studiu realizat de RAND Corporation și University of South California.
Părțile interesate au cheltuit cel mai mult pentru injecții spinale pentru dureri lombare, cu 12,1 milioane de dolari, urmate de 3,6 milioane de dolari pentru imagistică pentru dureri de cap necomplicate și de 3,5 milioane de dolari pentru servicii medicale cu valoare scăzută.1 milion de euro pe imagistica pentru dureri lombare nespecifice.
Asociația americană a spitalelor a susținut în 2016 că reducerea utilizării resurselor cu valoare scăzută nu numai că ar reduce costurile asistenței medicale, dar ar îmbunătăți calitatea îngrijirii prin evitarea tratamentului excesiv.
Share savings and losses
Modelurile alternative de plată conțin două structuri cheie de risc financiar. Furnizorii se pot angaja cu economii partajate, sau risc ascendent, sau cu pierderi partajate, cunoscut și sub numele de risc descendent.
În cadrul acordurilor de economii partajate, furnizorii sunt eligibili pentru a câștiga toate sau o parte din orice economii în domeniul asistenței medicale pe care le generează furnizarea de asistență medicală. Plătitorii stabilesc, de obicei, repere financiare pentru cât ar trebui să coste îngrijirea per episod sau pacient, iar furnizorii trebuie să genereze costuri reale de îngrijire sub această cifră pentru a se califica pentru economii partajate.
Furnizorii ale căror costuri reale de îngrijire depășesc reperul financiar pot fi nevoiți să ramburseze plătitorilor toate sau un procent din pierderile financiare în cadrul acordurilor de pierderi partajate. Spre deosebire de furnizorii din modelele bazate exclusiv pe economii partajate, furnizorii sunt penalizați dacă nu respectă prețurile țintă.
MAP cu risc financiar bilateral
Modelurile de plăți alternative cu prevederi privind atât economiile partajate, cât și pierderile sunt considerate structuri cu risc financiar bilateral.
Susținătorii achizițiilor bazate pe valoare favorizează APM cu risc financiar bilateral, deoarece acestea transferă responsabilitatea financiară și clinică către furnizori.
Cu toate acestea, furnizorii au adoptat lent riscul financiar bilateral. Un studiu din 2016 al American Journal of Managed Care a constatat că doar o treime dintre organizațiile de asistență medicală au primit mai mult de jumătate din veniturile lor de la un anumit tip de model de plată bazat pe risc.
Un raport Leavitt Partners din 2016 a arătat, de asemenea, că 61 la sută dintre ACO-uri sunt încă în aranjamente de economii partajate.
CMS intenționează să accelereze adoptarea riscului financiar bilateral prin recompensarea medicilor care se angajează în APM-uri bazate pe risc în cadrul pistei Advanced APM din MACRA.
Vizualizați pe RevCycleIntelligence