By Jacqueline LaPointe on July 18, 2017
プロバイダーがそれを好むかどうかにかかわらず、医療業界はバリューベース購買に移行することが不可避です。
CMSは2016年に、Medicareがすでに従来のフィーサービス支払いの30パーセントを価値ベース購買モデルにリンクし、連邦医療制度は2018年末までに90パーセントまでその割合を増やすと予想して報告しました。
私たちのニュースレターにサインアップしましょう。
民間の支払者は、メディケアの後塵を拝しているわけではありません。 商業、メディケア・アドバンテージ、メディケイドのヘルスプランを通じて行われた医療費の支払いの約25パーセントは、2016年に集団ベースの説明責任を伴う代替支払いモデルに由来することが、Healthcare Payment Learning & Actionネットワークによりわかりました。
支払い者は価値ベースの購入をスプリントではなく、マラソンイベントとして受け入れており、プロバイダーも幅広い代替支払いモデルと価値ベースの償還構造に関与しています。
バリューベースの購買の主要な用語を理解することで、医療機関は適切なモデルを確実に導入し、フィー・フォー・サービスからの移行に伴う医療収入のリスクを不適切に回避することができます。
Accountable Care Organization (ACO)
CMSによると、Accountable Care Organization (ACO) は、医師、病院、その他の医療提供者が自発的に協力し、患者に協調的かつ質の高いケアを提供するグループです。 その目標は、患者が適切なケアを適切な時期に受けられるようにし、医療従事者は不必要な重複サービスを避け、医療ミスを減らすことです。
ACOの取り決めのもとでは、医療従事者は担当患者に対して臨床的および財政的な責任を負います。
ACOの取り決めでは、医療提供者は担当する患者に対して臨床的および財政的に責任を負い、高品質で費用効率の高いケアを提供することにより、組織を通じて価値に応じた報奨金を得ることができます。
また、コストを削減すれば、共有節約策の下で潜在的な医療コストの節約を共有することができます。
また、コストを削減すれば、Shared Savingsの取り決めにより、医療費削減の可能性を共有することができます。しかし、コストを削減できなければ、Shared Lossの取り決めにより、支払者に金銭的損失を与える可能性があります。
2017年6月現在、923のACOが運営されていることが、Health Affairsの最近の報告で明らかになりました。
代替支払いモデル（APM）
代替支払いモデル（APM）は、高品質でコスト効率の高いケアを提供するプロバイダーに報いる請求報酬の仕組みです。
モデルの範囲は、患者の転帰改善に対するインセンティブ支払いから患者集団に対するACOへの完全な人頭払いまで、さまざまです。
APMにはさまざまな形や規模があるため、CMSは最近、MACRAの下で価値に基づく購買の最大限の支払いを受ける資格があるAdvanced APMのサブセットを特定しました。
先進的APMのプロバイダーは、2017年に7つのモデルの1つに参加することで、5％の奨励金を受け取ることができます。
7つの先進的APMは、高品質でコスト効率の良いケアに対してプロバイダーに報酬を与える一方で、プロバイダーに対して下降する財務リスクまたは損失の共有を課しています。 2017年の主要モデルには、包括的プライマリケアプラス、次世代ACO、メディケア共有貯蓄プログラムトラック2および3、関節置換の包括的ケア支払いモデル（認定EHR使用トラックのみ）などがあります。
バンドル支払い
バンドル支払いは、患者にケアを提供するための固定額を、全ケアエピソードについてプロバイダーに払い戻します。
支払者は通常、特定の処置を受ける患者や特定の状態を管理する患者にケアを提供するための過去の価格を、一括支払いの金額として設定します。
過去の価格は、通常、地域の価格変動や患者の特性に合わせて調整され、コスト削減を促進するために割り引かれます。
一括払い患者の医療費を削減した医療機関は、節約のすべてまたは一部を負担することができます。
一部の一括払いモデルには、目標価格を超えた医療機関が、そのケアエピソードの金銭的損失のすべてまたは一部を返済しなければならない、ダウンサイドの金銭的リスクトラックが含まれています。
支払者は通常、会員1人当たり、月単位で医療提供者に払い戻します。
グローバルな人頭分担金は、通常、過去の支出や利用状況に基づく患者集団のサービスやコストの予測に由来しています。
一部の医療機関は、グローバルな人頭分担金を、価値ベースの購買の究極の目標であるとみなしています。 実際の医療費が人頭分担金を上回った場合、医療機関は収入を失います。
Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA)
バリューベース購買への移行を推進するために、政策立案者は Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA) を策定しました。
MACRAに参加する資格を得たプロバイダーは、MIPS (Merit-Based Incentive Payment System) と Advanced APM ルートという2つのトラックのいずれかに参加することができます。
MIPSの下では、資格を有する臨床医は、医療の質、改善活動、Advancing Care Information (Medicare EHR Incentive Programに代わるもの)、および医療費に基づく総合パフォーマンススコアを得ます。
MIPSは予算中立であり、一部の医療機関はマイナスの支払い調整を受け、経済的報酬は与えられたペナルティーの合計額と同じになります。 最大調整額は、2017年の業績年度には4％で、2020年までに9％に増加します。
リスクベースの代替支払モデルに従事している適格な臨床医は、Advanced APMトラックに転向することができます。
成果報酬モデル
ACOと一括払いに加えて、プロバイダーは成果報酬（P4P）モデルにも参加することができます。
P4Pモデルは、構造、プロセス、および/または成果指標でプロバイダーを評価すると、Health Care Incentive Improvement Institute (HCI3) は述べています。
アウトカム指標は、P4Pモデルで最も一般的に使用される指標です。
成果指標は、患者の健康状態に対する医療サービスの影響を評価します。
成果基準を満たした、または超えたプロバイダーには奨励金が支払われますが、成果基準を満たさないプロバイダーには奨励金が支払われません。
例えば、メディケアは病院価値ベース購買プログラムを管理しています。
報告義務モデル
最も基本的な価値ベースの購買モデルは、報告義務によるものです。
支払者は通常、医療機関が P4P や一括支払いなど、より高度な価値ベースの購買モデルに必要な医療 IT や報告システムを導入する間、医療機関を報告制でスタートさせます。
現在 CMS では、病院の外来部門、高度看護施設、ホスピス、外来手術センター、長期介護病院などのさまざまな医療機関向けの報告制プログラムをいくつか運営しています。
これらのプログラムのほとんどで、連邦機関は、管理、データ収集と提出、データ検証、および公表の要件を満たすか、それぞれの前向き支払いシステムの年間支払い更新において 2 パーセント ポイントの削減を直面するようプロバイダーに要求します。
資源利用
プロバイダーが価値に基づく購買に取り組むとき、医療の質を高めることと同様に、医療費を削減し効率を高めることが重要です。 医療提供者は、両方の目標を達成するために、リソースの使用、つまりコストと利用のパフォーマンスに注目すべきです。
米国医療研究・品質機構は、次のような3つの資源使用測定タイプを特定しています。
-平均在院日数、料金または推定コスト、再入院率など、医療の生産に使われる資源
-複合医療資源使用。 入院および外来患者利用を含む
-ケア エピソードで使用されるリソース、または特定の併存疾患の負担を持つ患者を特定期間治療するためのリソース
高価値のリソース使用を達成することは、価値に基づく購買の成功のカギを握っています。
関係者は、腰痛に対する脊髄注射に1210万ドルと最も多くを費やし、次いで合併症のない頭痛に対する画像診断に360万ドル、そして3.5億ドルを費やしました。
米国病院協会は2016年に、価値の低い資源の使用を減らすことは、医療費を削減するだけでなく、過剰な治療を避けることでケアの質を向上させると主張しています。
共有節約と損失
代替支払いモデルには2つの重要な財務リスク構造が含まれています。
シェアードセービングの取り決めでは、医療提供者は、医療提供によって発生した医療費の節約のすべてまたは一部を得ることができます。
実際の医療費が財務ベンチマークを上回った医療提供者は、シェアードセービングの取り決めのもと、支払者に全額または一定割合の財務損失を返済しなければならない場合があります。
両側財務リスクAPM
シェアードセービングと損失条項の両方を持つ代替支払いモデルは、両側財務リスク構造と考えられています。
バリューベース購入支持者は、両側財務リスクAPMが財務および臨床責任を提供者に移すので、両側財務リスクを支持しています。 2016年のAmerican Journal of Managed Careの調査では、何らかのリスクベースの支払いモデルから収益の半分以上を得ている医療機関は3分の1に過ぎないことがわかりました。
2016年のLeavitt Partnersのレポートでも、61%のACOがまだシェアードセービングのみの取り決めであることが明らかになっています。
CMSでは、MACRAのAdvanced APMトラックでリスクベースのAPMに取り組む臨床家に報いることで両面金融リスクの採用を加速させようとしています。
RevCycleIntelligenceでみる
。