By Jacqueline LaPointe on July 18, 2017
Az egészségügyi ágazat – akár tetszik a szolgáltatóknak, akár nem – elkerülhetetlenül átáll az értékalapú beszerzésre.
A CMS 2016-ban jelentette, hogy a Medicare már a hagyományos, szolgáltatásért fizetett kifizetések 30 százalékát értékalapú beszerzési modellekhez kötötte, és a szövetségi egészségügyi program 2018 végére 90 százalékra tervezi növelni ezt az arányt.
Iratkozzon fel hírlevelünkre!
A magánfizetők nem maradnak tisztességesen a Medicare mögött. A kereskedelmi, a Medicare Advantage és a Medicaid egészségügyi terveken keresztül teljesített egészségügyi kifizetések mintegy 25 százaléka 2016-ban lakossági elszámoltathatósággal rendelkező alternatív fizetési modellből származott, állapította meg az Healthcare Payment Learning & Action hálózat.
Mivel a kifizetők az értékalapú beszerzést inkább maratoni eseményként, mint sprintként fogadják el, a szolgáltatók az alternatív fizetési modellek és értékalapú térítési struktúrák széles skáláját alkalmazzák. Az összekapcsolt kifizetésektől az elszámoltatható ellátó szervezetekig a szolgáltatóknak lehetőségeik vannak, amikor egy modell bevezetésére kerül a sor, és számos pénzügyi kockázati lehetőségük van az egyes megállapodásokon belül.
Az értékalapú beszerzés legfontosabb feltételeinek megértésével a szolgáltatók biztosíthatják, hogy a megfelelő modelleket alkalmazzák, és nem kockáztatják helytelenül az egészségügyi bevételeiket, amikor elmozdulnak a szolgáltatásért fizetett díjtól.
Az elszámoltatható ellátó szervezet (ACO)
A CMS szerint az elszámoltatható ellátó szervezet (ACO) olyan orvosok, kórházak és más egészségügyi szolgáltatók csoportja, amelyek önkéntesen együttműködnek a betegek összehangolt, magas színvonalú ellátása érdekében. Céljuk annak biztosítása, hogy a betegek a megfelelő időben a megfelelő ellátásban részesüljenek, a szolgáltatók pedig megelőzzék a felesleges, párhuzamos szolgáltatásokat, miközben csökkentik az orvosi hibák számát.
Az ACO-megállapodások keretében a szolgáltatók klinikai és pénzügyi felelősséget vállalnak a kijelölt betegekért. A szervezeten keresztül értékalapú ösztönző kifizetéseket kaphatnak, ha magas színvonalú, költséghatékony ellátást nyújtanak.
A megosztott megtakarítási megállapodások keretében részesedhetnek a lehetséges egészségügyi költségmegtakarításokból is, ha csökkentik a költségeket. Ugyanakkor előfordulhat, hogy a megosztott veszteségekre vonatkozó megállapodások keretében vissza kell fizetniük a kifizetőknek az esetleges pénzügyi veszteségeket, ha nem csökkentik a költségeket. Az ACO-szerződések tartalmazhatnak csak megosztott megtakarításokat, vagy tartalmazhatnak veszteségmegosztást is, de a végső cél az, hogy a szolgáltatók a veszteségmegosztás keretében teljes mértékben elszámoltathatók legyenek a lakossági ellátás minőségéért és költségeiért.
A Health Affairs nemrégiben közzétett jelentése szerint 2017 júniusában 923 ACO működött.
Alternatív fizetési modell (APM)
Az alternatív fizetési modellek (APM) olyan követelés-visszatérítési struktúrák, amelyek a szolgáltatókat a magas színvonalú, költséghatékony ellátás nyújtásáért jutalmazzák.
A modellek a betegek jobb eredményeiért járó ösztönző kifizetésektől a betegcsoportok ACO-inak teljes fejkvóta kifizetéséig terjednek. A modellek vonatkozhatnak meghatározott klinikai állapotokra, ellátási epizódokra vagy betegcsoportokra.
Mivel az APM-ek különböző formájúak és méretűek, a CMS nemrégiben meghatározta a fejlett APM-ek azon részhalmazát, amelyek a MACRA értelmében maximális értékalapú beszerzési kifizetésekre jogosultak. A fejlett APM-ekben részt vevő szolgáltatók 2017-ben 5 százalékos ösztönző kifizetést kaphatnak a hét modell egyikében való részvételért.
A hét fejlett APM jutalmazza a szolgáltatókat a magas színvonalú, költséghatékony ellátásért, ugyanakkor a szolgáltatókra pénzügyi kockázatot vagy megosztott veszteséget is ró. A 2017-es kulcsfontosságú modellek közé tartozik a Comprehensive Primary Care Plus, a Next Generation ACO, a Medicare Shared Savings Program Tracks 2 és 3, valamint a Comprehensive Care for Joint Replacement Payment Model (csak a tanúsított EHR-használati sávban).
Bundled payments
A kötegelt kifizetések a szolgáltatóknak fix összeget térítenek a betegek teljes ellátási epizódra történő ellátására. Az egységes kifizetés fedezi az összes szolgáltatást, beleértve a kiváltó eljárást vagy diagnózist és minden egyéb nyújtott ellátást, egy meghatározott időtartamra.
A kifizetők általában a kötegelt kifizetés összegét egy bizonyos eljáráson átesett vagy egy bizonyos állapotot kezelő beteg ellátásának korábbi árában határozzák meg. A korábbi árat jellemzően kiigazítják a regionális árkülönbségek és a betegjellemzők figyelembevételével, valamint a költségcsökkentés elősegítése érdekében diszkontálják.
Az ellátók, akik csökkentik a kötegelt fizetésű beteg egészségügyi költségeit, részesülhetnek a megtakarításból vagy annak egy részéből. Abban az esetben, ha az ellátási költségek meghaladják a kötegelt fizetést, a szolgáltatók elveszítik a különbözetet.
Egyes kötegelt fizetési modellek tartalmaznak egy lefelé irányuló pénzügyi kockázati sávot, amelyben a célárakat meghaladó szolgáltatóknak vissza kell fizetniük az adott ellátási epizódra vonatkozó pénzügyi veszteségek egészét vagy egy bizonyos százalékát.
Globális fejkvóta-visszatérítés
Az egészségügyi tervekkel szerződő szolgáltatók választhatják a globális fejkvóta-visszatérítést. Az alternatív fizetési modell esetében a kifizetők egyetlen, rögzített összeget térítenek meg a szolgáltatóknak azon kedvezményezettek után, akik a szolgáltatói és kórházi hálózatban egy meghatározott időszakban ellátásban részesülnek.
A kifizetők általában tagonkénti, havi alapon térítik meg a szolgáltatókat. A kórházi és szolgáltatói hálózat vezetői ezután döntenek arról, hogy a társuláson belül hogyan fizetnek az egyes szolgáltatóknak.
A globális fejkvóta kifizetések általában egy betegpopuláció szolgáltatásainak és költségeinek előrejelzéséből származnak, amely a korábbi kiadásokon és felhasználáson alapul. A kifizetéseket általában a betegek jellemzői és a betegség súlyossága alapján is kiigazítják.
Egyes szolgáltatók a globális fejkvótát az értékalapú beszerzés végső céljának tekintik, mivel a szolgáltatók teljes pénzügyi kockázatot vállalnak a betegekért. Ha a tényleges ellátási költségek magasabbak, mint a fejkvóta szerinti kifizetés, akkor a szolgáltatók bevételkiesést szenvednek el. Ha azonban a tényleges ellátási költségek a kifizetés alatt vannak, akkor nyereséget termelnek.
Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA)
Az értékalapú beszerzésre való áttérés előmozdítása érdekében a politikai döntéshozók megalkották a Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA) törvényt. A MACRA értelmében a CMS a Medicare-visszatérítést a minőségjavuláshoz és a költséghatékonysághoz köti.
A MACRA-ban való részvételre jogosult szolgáltatók két útvonal egyikéhez csatlakozhatnak: a teljesítményalapú ösztönző fizetési rendszerhez (MIPS) vagy a fejlett APM útvonalhoz. Az értékalapú beszerzési sávok együttesen alkotják a Minőségi Fizetési Programot.
A MIPS keretében a jogosult klinikusok az ellátás minősége, a fejlesztési tevékenységek, a gondozási információk fejlesztése (a Medicare EHR ösztönző program helyébe lép) és az egészségügyi költségek alapján összetett teljesítménypontszámot kapnak. A szolgáltató összetett MIPS-pontszáma határozza meg, hogy negatív vagy pozitív Medicare-visszatérítési kiigazítást kap-e.
A MIPS költségvetési semleges, ami azt jelenti, hogy egyes szolgáltatók negatív fizetési kiigazítást kapnak, a pénzügyi jutalmak pedig megegyeznek az adott büntetés teljes összegével. A maximális kiigazítás a 2017-es teljesítményévben 4 százalék, és 2020-ra 9 százalékra emelkedik.
A kockázatalapú alternatív fizetési modellekben részt vevő jogosult klinikusok a fejlett APM-pályához fordulhatnak. Azok a szolgáltatók, akik 2017-ben részt vesznek egy jóváhagyott alternatív fizetési modellben, automatikus 5 százalékos ösztönző kifizetést kaphatnak.
Teljesítményért fizető modellek
Az ACO-kon és a kötegelt kifizetéseken kívül a szolgáltatók csatlakozhatnak a teljesítményért fizető (P4P) modellekhez is. A P4P-megállapodás a szolgáltatókat bizonyos minőségi és költségméréseken elért, előremutató vagy meghaladó teljesítményért téríti meg.
A P4P-modellek a szolgáltatókat a struktúra, a folyamatok és/vagy az eredmények mérése alapján értékelik – közölte az Egészségügyi Ösztönző Javító Intézet (HCI3). A strukturális intézkedések közé tartozik a betegellátáshoz való hozzáférés, az egészségügyi informatika használata és a betegek tapasztalatai, míg a klinikai folyamatok mérései az egyes szolgáltatásokat igénybe vevő betegek számát értékelik, például a megelőző szolgáltatásokban részesülő betegek százalékos arányát.
A P4P-modellekben leggyakrabban alkalmazott intézkedések a kimeneti intézkedések. A minőségi intézkedések az egészségügyi szolgáltatásoknak a betegek egészségi állapotára gyakorolt hatását értékelik.
A teljesítményküszöböt elérő vagy meghaladó szolgáltatók ösztönző kifizetést kapnak, míg azok, akik nem teljesítik a teljesítményre vonatkozó referenciaértékeket, nem részesülnek ösztönző kifizetésben.
A Medicare például a kórházi értékalapú beszerzési programot irányítja. A programban részt vevő szolgáltatók 2 százalékos pozitív Medicare-visszatérítési kiigazítást kaphatnak a fekvőbeteg-ellátásért, ha elérik a betegélmény és az ellátás koordinálása, a betegbiztonság, a klinikai ellátás, valamint a hatékonyság és a költségcsökkentés terén meghatározott teljesítményküszöböket.
Fizetés a jelentésért
A legalapvetőbb értékalapú beszerzési modellek a fizetés a jelentésért megállapodás. A modell a szolgáltatókat a minőségi és költségadatok jelentésére ösztönzi azáltal, hogy a teljes körű adatszolgáltatásért jutalmazza őket.
A szolgáltatók általában a szolgáltatókat a “fizetés a jelentésért” pályán indítják el, miközben az egészségügyi szervezetek bevezetik a fejlettebb értékalapú beszerzési modellekhez szükséges egészségügyi informatikai és jelentési rendszereket, például a P4P-megállapodásokat és a kötegelt kifizetéseket.
A CMS jelenleg számos “fizetés a jelentésért” programot kezel különböző szolgáltató szervezetek számára, köztük kórházi járóbeteg-ellátó osztályok, szakképzett ápolási intézmények, hospice-ok, ambuláns sebészeti központok és hosszú távú ellátást nyújtó kórházak számára. A MACRA bevezetése előtt az orvosok a Physician Quality Reporting System (PQRS) keretében vettek részt.
A legtöbb ilyen program esetében a szövetségi ügynökség megköveteli a szolgáltatóktól, hogy megfeleljenek az adminisztratív, adatgyűjtési és adatszolgáltatási, adatérvényesítési és közzétételi követelményeknek, különben a megfelelő prospektív fizetési rendszerük éves fizetési frissítésének 2 százalékpontos csökkentésével kell számolniuk.
Forrásfelhasználás
Az értékalapú beszerzésben a szolgáltatók számára ugyanolyan fontos az egészségügyi költségek csökkentése és a hatékonyság javítása, mint az ellátás minőségének javítása. A szolgáltatóknak mindkét cél elérése érdekében az erőforrás-felhasználást, vagyis a költség- és felhasználási teljesítményt kell vizsgálniuk.
Az Agency for Healthcare Research and Quality (Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség) három erőforrás-felhasználási intézkedéstípust azonosított, többek között:
– Az egészségügyi ellátás előállításához felhasznált erőforrások, például az átlagos tartózkodási idő, a díjak vagy becsült költségek és a visszafogadási arányok
– Komplex egészségügyi erőforrás-felhasználás, beleértve a fekvőbeteg- és járóbeteg-felhasználást
– Egy ellátási epizódban felhasznált erőforrások, vagy egy meghatározott komorbiditási teherrel rendelkező beteg meghatározott ideig történő kezelésére
A magas értékű erőforrás-felhasználás elérése kulcsfontosságú az értékalapú beszerzés sikeréhez. Az egészségügyi ellátásban érdekeltek 2013-ban mintegy 32,8 millió dollárt, vagyis személyenként 22 dollárt költöttek 28 alacsony értékű orvosi szolgáltatásra – állapította meg a RAND Corporation és a Dél-kaliforniai Egyetem tanulmánya.
Az érdekeltek a legtöbbet a gerincfájdalom kezelésére szolgáló gerincinjekciókra költötték 12,1 millió dollárral, ezt követte a szövődménymentes fejfájás képalkotó vizsgálatára fordított 3,6 millió dollár, majd a 3 millió dollár.1 millió forintot a nem specifikus alacsony hátfájás képalkotására.
Az Amerikai Kórházszövetség 2016-ban azt állította, hogy az alacsony értékű erőforrás-felhasználás csökkentése nemcsak az egészségügyi költségeket csökkenti, hanem a túlkezelés elkerülése révén az ellátás minőségét is javítja.
Megosztott megtakarítások és veszteségek
Az alternatív fizetési modellek két kulcsfontosságú pénzügyi kockázati struktúrát tartalmaznak. A szolgáltatók részt vehetnek a megosztott megtakarításokban, vagyis a felfelé irányuló kockázatban, vagy a megosztott veszteségekben, más néven a lefelé irányuló kockázatban.
A megosztott megtakarítási megállapodások keretében a szolgáltatók jogosultak az ellátásukkal járó egészségügyi megtakarítások egészére vagy egy részére. A fizetők általában pénzügyi referenciaértékeket határoznak meg arra vonatkozóan, hogy az ellátásnak epizódonként vagy betegenként mennyibe kell kerülnie, és a szolgáltatóknak a tényleges ellátási költségeknek ezen érték alatt kell maradniuk ahhoz, hogy jogosultak legyenek a megosztott megtakarításokra.
Azoknak a szolgáltatóknak, akiknek a tényleges ellátási költségei meghaladják a pénzügyi referenciaértéket, a megosztott veszteségekre vonatkozó megállapodások keretében a pénzügyi veszteségek egészét vagy egy bizonyos százalékát vissza kell fizetniük a fizetőknek. A kizárólag megosztott megtakarítási modellekben részt vevő szolgáltatókkal ellentétben a szolgáltatókat büntetik, ha nem érik el a célárakat.
Kétoldalú pénzügyi kockázati APM-ek
A kétoldalú pénzügyi kockázati struktúrának tekintik azokat az alternatív fizetési modelleket, amelyekben a megosztott megtakarításokra és a veszteségekre vonatkozó rendelkezések is szerepelnek.
Az értékalapú beszerzés támogatói azért támogatják a kétoldalú pénzügyi kockázati APM-eket, mert ezek a pénzügyi és klinikai felelősséget a szolgáltatókra hárítják.
A szolgáltatók azonban csak lassan fogadják el a kétoldalú pénzügyi kockázatot. Egy 2016-os American Journal of Managed Care tanulmány szerint az egészségügyi szervezeteknek csak egyharmada kapta bevételeinek több mint felét valamilyen kockázatalapú fizetési modellből.
A Leavitt Partners 2016-os jelentéséből az is kiderült, hogy az ACO-k 61 százaléka még mindig kizárólag megosztott megtakarítási megállapodásokban működik.
A CMS a kétoldali pénzügyi kockázat elfogadását úgy kívánja felgyorsítani, hogy a MACRA Advanced APM track keretében a kockázatalapú APM-ekben részt vevő klinikusokat jutalmazza.
Megtekintés a RevCycleIntelligence oldalon