Por Jacqueline LaPointe el 18 de julio de 2017
Independientemente de que los proveedores estén a favor o no, la industria de la salud se está moviendo inevitablemente hacia la compra basada en el valor.
CMS informó en 2016 que Medicare ya vinculó el 30 por ciento de los pagos tradicionales de pago por servicio a los modelos de compra basada en el valor y el programa federal de salud anticipa aumentar el porcentaje al 90 por ciento a finales de 2018.
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Los pagadores privados no son justos detrás de Medicare. Alrededor del 25 por ciento de los pagos de atención médica realizados a través de planes de salud comerciales, Medicare Advantage y Medicaid se derivaron de un modelo de pago alternativo con responsabilidad basada en la población en 2016, la red Healthcare Payment Learning & Action encontró.
Con los pagadores abrazando la compra basada en el valor como un evento maratónico, en lugar de un sprint, los proveedores están participando en una amplia gama de modelos de pago alternativos y estructuras de reembolso basadas en el valor. Desde los pagos agrupados hasta las organizaciones de atención responsable, los proveedores tienen opciones a la hora de implementar un modelo y varias oportunidades de riesgo financiero dentro de cada acuerdo.
Entendiendo los principales términos de la compra basada en el valor, los proveedores pueden asegurarse de que implementan los modelos correctos y no arriesgan de forma inapropiada sus ingresos sanitarios a medida que se alejan del pago por servicio.
Organización de atención responsable (ACO)
Según los CMS, una organización de atención responsable (ACO) es un grupo de médicos, hospitales y otros proveedores de atención sanitaria que colaboran voluntariamente para proporcionar una atención coordinada y de alta calidad a los pacientes. Su objetivo es garantizar que los pacientes reciban la atención adecuada en el momento oportuno y que los proveedores eviten la duplicación de servicios innecesarios y reduzcan los errores médicos.
En el marco de las ACO, los proveedores son responsables clínica y económicamente de los pacientes asignados. Pueden obtener pagos de incentivos basados en el valor a través de la organización si prestan una atención de alta calidad y eficiente desde el punto de vista de los costes.
También pueden participar en el posible ahorro de costes sanitarios en virtud de acuerdos de ahorro compartido si reducen los costes. Sin embargo, pueden tener que devolver las posibles pérdidas financieras a los pagadores en virtud de los acuerdos de pérdidas compartidas si no reducen los costes. Los contratos de ACO pueden contener solo ahorros compartidos o añadir pérdidas compartidas, pero el objetivo final es hacer que los proveedores sean totalmente responsables de la calidad de la atención de una población y de los costes bajo pérdidas compartidas.
Actualmente hay 923 ACO en funcionamiento a partir de junio de 2017, según reveló un reciente informe de Health Affairs.
Modelo de pago alternativo (APM)
Los modelos de pago alternativo (APM) son estructuras de reembolso de reclamaciones que recompensan a los proveedores por proporcionar una atención de alta calidad y rentable.
Los modelos van desde los pagos de incentivos por la mejora de los resultados de los pacientes hasta los pagos de capitación completos a las ACO para las poblaciones de pacientes. Pueden cubrir condiciones clínicas específicas, episodios de atención o grupos de pacientes.
Dado que los APMs vienen en una variedad de formas y tamaños, los CMS identificaron recientemente un subconjunto de APMs Avanzados que califican para los pagos máximos de compras basadas en el valor bajo MACRA. Los proveedores de los APM avanzados pueden recibir un pago de incentivo del 5 por ciento por participar en uno de los siete modelos en 2017.
Los siete APM avanzados recompensan a los proveedores por una atención de alta calidad y rentable, al tiempo que imponen un riesgo financiero a la baja o pérdidas compartidas a los proveedores. Los modelos clave para 2017 incluyen el Comprehensive Primary Care Plus, Next Generation ACO, Medicare Shared Savings Program Tracks 2 y 3, y el Comprehensive Care for Joint Replacement Payment Model (certified EHR use track only).
Pagos agrupados
Los pagos agrupados reembolsan a los proveedores una cantidad fija por proporcionar atención a los pacientes durante un episodio de atención completo. El pago único cubre todos los servicios, incluido el procedimiento o diagnóstico desencadenante y el resto de la atención prestada, durante un periodo de tiempo específico.
Los pagadores suelen fijar el importe del pago agrupado en el precio histórico por prestar atención a un paciente que se somete a un determinado procedimiento o que maneja una condición específica. El precio histórico suele ajustarse en función de las variaciones regionales de los precios y de las características de los pacientes, y se descuenta para promover la reducción de los costes.
Los proveedores que reduzcan los costes sanitarios de un paciente que reciba un pago agrupado pueden compartir la totalidad o una parte del ahorro. En el caso de que los costes de atención superen el pago agrupado, los proveedores pierden la diferencia.
Algunos modelos de pago agrupado incluyen una vía de riesgo financiero a la baja en la que los proveedores que superan los precios objetivo deben reembolsar la totalidad o un porcentaje de las pérdidas financieras para ese episodio de atención.
Reembolso global por capitación
Los proveedores que contratan con planes de salud pueden optar por recibir pagos globales por capitación. En el caso del modelo de pago alternativo, los pagadores reembolsan a los proveedores una cantidad única y fija por los beneficiarios que reciben atención en la red de proveedores y hospitales durante un periodo definido.
Los pagadores suelen reembolsar a los proveedores por miembro y por mes. Los líderes de la red de hospitales y proveedores deciden entonces cómo pagar a los proveedores individuales dentro de la asociación.
Los pagos globales por capitación suelen surgir de una proyección de los servicios y costes de una población de pacientes basada en el gasto y la utilización históricos. Los pagos también suelen ajustarse en función de las características del paciente y de la gravedad de la enfermedad.
Algunos proveedores consideran que la capitación global es el objetivo final de la compra basada en el valor, ya que los proveedores asumen todo el riesgo financiero de los pacientes. Si los costes reales de la atención son mayores que el pago capitado, los proveedores pierden ingresos. Sin embargo, si los costes reales de la atención son inferiores al pago, generan un beneficio.
Ley de Reautorización de Acceso a Medicare y CHIP (MACRA)
Para impulsar la transición de la compra basada en el valor, los responsables políticos diseñaron la Ley de Reautorización de Acceso a Medicare y CHIP (MACRA). En virtud de MACRA, los CMS vinculan el reembolso de Medicare a la mejora de la calidad y la eficiencia de los costes.
Los proveedores que reúnen los requisitos para participar en MACRA pueden unirse a una de las dos vías: el Sistema de Pagos de Incentivos Basados en el Mérito (MIPS) o la vía Advanced APM. Juntas, las vías de compra basadas en el valor crean el Programa de Pagos por Calidad.
En el marco del MIPS, los médicos elegibles obtienen una puntuación de rendimiento compuesta basada en la calidad de la atención, las actividades de mejora, el avance de la información sobre la atención (sustituye al Programa de Incentivos EHR de Medicare) y los costes sanitarios. La puntuación compuesta del MIPS de un proveedor determina si recibe un ajuste de reembolso de Medicare negativo o positivo.
El MIPS es neutro desde el punto de vista presupuestario, lo que significa que algunos proveedores recibirán ajustes de pago negativos y las recompensas financieras serán iguales a la cantidad total de la sanción otorgada. El ajuste máximo es del 4 por ciento para el año de rendimiento 2017 y aumentará al 9 por ciento en 2020.
Los clínicos elegibles que participan en modelos de pago alternativos basados en el riesgo pueden recurrir a la pista Advanced APM. Los proveedores que participen en un modelo de pago alternativo aprobado en 2017 pueden obtener un incentivo automático del 5 por ciento.
Modelos de pago por rendimiento
Además de las ACO y los pagos agrupados, los proveedores también pueden unirse a los modelos de pago por rendimiento (P4P). El acuerdo P4P reembolsa a los proveedores por alcanzar, avanzar o superar el rendimiento en determinadas medidas de calidad y coste.
Los modelos P4P evalúan a los proveedores en función de medidas de estructura, proceso y/o resultados, según declaró el Instituto de Mejora de Incentivos en la Atención Sanitaria (HCI3). Las medidas estructurales incluyen el acceso a la atención del paciente, el uso de las TI sanitarias y la experiencia del paciente, mientras que las medidas del proceso clínico evalúan el número de pacientes que se someten a determinados servicios, como el porcentaje de pacientes que reciben servicios preventivos.
Las medidas de resultados son las más utilizadas en los modelos P4P. Las medidas de calidad evalúan el impacto de los servicios sanitarios en el estado de salud de los pacientes.
Los proveedores que alcanzan o superan el umbral de rendimiento obtienen un pago de incentivo, mientras que los que no alcanzan los puntos de referencia de rendimiento no reciben un pago de incentivo.
Por ejemplo, Medicare gestiona el programa Hospital Value-Based Purchasing. Los proveedores que participan en el programa pueden obtener un ajuste positivo del 2 por ciento en los reembolsos de Medicare por servicios de hospitalización si alcanzan los umbrales de rendimiento en cuanto a la experiencia del paciente y la coordinación de la atención, la seguridad del paciente, la atención clínica y la eficiencia y la reducción de costes.
Modelos de pago por informe
El modelo más básico de compra basada en el valor es un acuerdo de pago por informe. El modelo incentiva a los proveedores para que informen de los datos de calidad y costes recompensándoles por los envíos completos.
Los pagadores suelen iniciar a los proveedores en una vía de pago por informes mientras sus organizaciones sanitarias implementan las TI sanitarias necesarias y los sistemas de informes para modelos de compra basados en el valor más avanzados, como los acuerdos P4P y los pagos agrupados.
CMS gestiona actualmente varios programas de pago por informes para una variedad de organizaciones de proveedores, incluidos los departamentos ambulatorios de los hospitales, los centros de enfermería especializada, los hospicios, los centros quirúrgicos ambulatorios y los hospitales de atención a largo plazo. Antes de la implementación de MACRA, los médicos participaban en el Sistema de Informes de Calidad para Médicos (PQRS).
Para la mayoría de estos programas, la agencia federal exige a los proveedores que cumplan con los requisitos administrativos, de recopilación y presentación de datos, de validación de datos y de publicación, o que se enfrenten a una reducción de 2 puntos porcentuales en la actualización del pago anual a sus respectivos sistemas de pago prospectivo.
Uso de recursos
A medida que los proveedores asumen la compra basada en el valor, es tan importante reducir los costes sanitarios y mejorar la eficiencia como mejorar la calidad de la atención. Los proveedores deben fijarse en el uso de sus recursos, o en el rendimiento de los costes y la utilización, para lograr ambos objetivos.
La Agency for Healthcare Research and Quality identificó tres tipos de medidas de uso de recursos, que incluyen:
– Recursos utilizados para producir atención sanitaria, como la duración media de la estancia, los cargos o los costes estimados y las tasas de readmisión
– Uso de recursos sanitarios complejos, incluyendo la utilización de pacientes hospitalizados y ambulatorios
– Recursos utilizados en un episodio de atención, o para tratar a un paciente con una carga de comorbilidad específica durante un período determinado
Conseguir un uso de recursos de alto valor es clave para el éxito de la compra basada en el valor. Los interesados en la atención sanitaria gastaron alrededor de 32,8 millones de dólares, o 22 dólares por persona, en 28 servicios médicos de bajo valor en 2013, según un estudio de RAND Corporation y la Universidad de California del Sur.
Los interesados fueron los que más gastaron en inyecciones espinales para el dolor lumbar, con 12,1 millones de dólares, seguidos de 3,6 millones de dólares en imágenes para dolores de cabeza no complicados y 3.La Asociación Americana de Hospitales afirmó en 2016 que reducir el uso de recursos de bajo valor no solo reduciría los costes sanitarios, sino que mejoraría la calidad de la atención al evitar el sobretratamiento.
Ahorros y pérdidas compartidas
Los modelos de pago alternativos contienen dos estructuras de riesgo financiero clave. Los proveedores pueden participar con ahorros compartidos, o riesgo de subida, o con pérdidas compartidas, también conocido como riesgo de bajada.
En los acuerdos de ahorros compartidos, los proveedores son elegibles para ganar la totalidad o una parte de cualquier ahorro en la atención sanitaria en la que incurran. Los pagadores suelen establecer puntos de referencia financieros sobre cuánto debería costar la atención por episodio o paciente y los proveedores deben generar costes de atención reales por debajo de esta cifra para poder optar a los ahorros compartidos.
Los proveedores cuyos costes de atención reales superen el punto de referencia financiero pueden tener que reembolsar a los pagadores la totalidad o un porcentaje de las pérdidas financieras en los acuerdos de pérdidas compartidas. A diferencia de los proveedores en los modelos de ahorro compartido solamente, los proveedores son penalizados por no cumplir con los precios objetivo.
Aspectos de riesgo financiero de dos lados
Los modelos de pagos alternativos con disposiciones tanto de ahorro compartido como de pérdidas se consideran estructuras de riesgo financiero de dos lados.
Los partidarios de la compra basada en el valor están a favor de los APM de riesgo financiero de dos lados porque trasladan la responsabilidad financiera y clínica a los proveedores.
Sin embargo, los proveedores han sido lentos en adoptar el riesgo financiero de dos lados. Un estudio de 2016 del American Journal of Managed Care descubrió que sólo un tercio de las organizaciones sanitarias recibían más de la mitad de sus ingresos de algún tipo de modelo de pago basado en el riesgo.
Un informe de 2016 de Leavitt Partners también reveló que el 61 por ciento de las ACOs todavía están en acuerdos de ahorro compartido solamente.
CMS tiene la intención de acelerar la adopción del riesgo financiero de dos lados recompensando a los médicos que participan en APMs basados en el riesgo bajo la pista de APM avanzada de MACRA.
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