Každý měsíc je v časopise The Clinical Advisor před tiskem k dispozici jeden nový klinický článek. Nezapomeňte se zúčastnit ankety. Výsledky budou zveřejněny v následujícím čísle.
Metformin je lékem první volby pro léčbu diabetes mellitus 2. typu (T2DM). Tento běžně užívaný lék je také spojován se snížením sérové hladiny vitaminu B12. Přestože britský národní receptář tuto souvislost zdokumentoval v 70. letech 20. století konstelací studií, které tento účinek potvrzují, většina předepisujících lékařů si tuto skutečnost neuvědomuje.1-17
Byly postulovány tři teoretické mechanismy účinku týkající se podílu metforminu na snížení hladiny vitaminu B12, který je rozpustný ve vodě; může to být jeden z nich nebo jejich kombinace, která přispívá ke snížené hladině B12. První předpokládá, že je to způsobeno blokováním vápníkových kanálů v distálním ileu, které za normálních okolností umožňují absorpci komplexu vitaminu B12 a vnitřního faktoru (B12-IF) změnou membránového potenciálu.2 Hydrofobní ocas metforminu se váže na uhlovodíkové jádro buněčné membrány a dodává jí čistý kladný náboj; to zase odpuzuje vápník, který je nezbytný pro transport B12 přes rozhraní ilea a lumen.18 Druhý mechanismus podrobně popisuje modifikaci normální bakteriální flóry, což vede k přemnožení bakterií a ztíženému průchodu B12-IF do krevního oběhu.19 Třetí cesta popisuje metformin, který mění komplex B12-IF tím, že se na něj strukturálně váže.19 Každý z těchto potenciálních vlivů snižuje množství B12, které prochází distální ileální stěnou.13
Nízká hladina vitaminu B12 je sice málo známá, ale způsobuje zmenšení myelinu, který pokrývá periferní nervy, možná prostřednictvím oslabené metylace myelinu, což následně narušuje přenos akčních potenciálů. Nehomogenní myelin se projevuje jako periferní neuropatie.8 Vitamin B12 funguje jako koenzym při přenosu metylové skupiny z 5-metyl-tetrahydrofolátu na tetrahydrofolát, čímž vzniká methionin pomocí enzymu methioninsyntázy.20 Methionin a adenosintrifosfát jsou nezbytné při sestavování 5-adenosylmethioninu, který je primárním donorem methylu v methylačních reakcích zahrnujících aminy, proteiny a fosfolipidy (včetně sfingomyelinu) v myelinové pochvě. Nedostatek B12 tak vede ke snížené metylaci v myelinu a následně k rozvoji periferní neuropatie.20 Jakmile tento proces nastane, je velmi obtížné jej zvrátit a napravit. Nízká hladina vitaminu B12, která je symptomatická, vykazuje matoucí klinickou podobnost s diabetickou periferní neuropatií.5
Vitamin B12 funguje také jako koenzym, který propojuje metabolismus lipidů se sacharidy v mitochondriích přeměnou kyseliny methylmalonové na sukcinát prostřednictvím enzymu methylmalonyl-koenzym A mutázy.20 Nedostatek vitaminu B12 proto může vést k příznakům malátnosti a únavy.
Continue Reading
U pacientů s T2DM mohou vstřebávání vitaminu B12 ovlivňovat i další faktory. Je známo, že pacienti, kteří jsou vegetariáni, jsou ohroženi nízkou hladinou vitaminu B12 z důvodu absence vitaminu B12 vázaného na bílkoviny v potravinách rostlinného původu.1 Navíc současné užívání metforminu s inhibitory protonové pumpy a/nebo léky s H2-antagonisty může způsobit až 65%, resp. 25% snížení absorpce vitaminu B12. To je způsobeno snížením množství žaludeční kyseliny chlorovodíkové, která je potřebná ke štěpení vitaminu B12 z přijatých bílkovin.4 Podobně může škodlivě ovlivnit hladinu vitaminu B12 i užívání alkoholu.5
Do nedávna neexistovala žádná publikovaná doporučení týkající se sledování a suplementace exogenního kyanokobalaminu, vyráběné formy vitaminu B12, u pacientů s T2DM dlouhodobě léčených metforminem.14,21 V roce 2018 Americká asociace klinických endokrinologů a American College of Endocrinology schválily komplexní algoritmus léčby T2DM, který vyzývá k posouzení stavu hladiny vitaminu B12 u pacientů užívajících metformin a k zavedení suplementace v případě rozvoje neuropatie.22
Z vydání Clinical Advisor z 1. května 2019