Od Jacqueline LaPointe 18. července 2017
Ať už tomu poskytovatelé dávají přednost, nebo ne, zdravotnictví nevyhnutelně přechází na nákup založený na hodnotě.
CMS v roce 2016 oznámila, že Medicare již propojil 30 procent tradičních plateb za služby s modely nákupu založeného na hodnotě a federální zdravotnický program předpokládá zvýšení tohoto procenta na 90 procent do konce roku 2018.
Přihlaste se k odběru našeho newsletteru!
Soukromí plátci nejsou za systémem Medicare spravedlivě pozadu. Přibližně 25 procent plateb za zdravotní péči uskutečněných prostřednictvím komerčních zdravotních plánů, zdravotních plánů Medicare Advantage a Medicaid pocházelo v roce 2016 z alternativního platebního modelu s odpovědností založenou na populaci, zjistila síť Healthcare Payment Learning & Action.
Vzhledem k tomu, že plátci přijímají nákupy založené na hodnotě spíše jako maratonskou akci než jako sprint, zapojují se poskytovatelé do široké škály alternativních platebních modelů a úhradových struktur založených na hodnotě. Od balíčkových plateb až po organizace odpovědné péče mají poskytovatelé při zavádění modelu na výběr a v rámci každého uspořádání několik možností finančního rizika.
Pokud poskytovatelé porozumí nejdůležitějším podmínkám nákupu založeného na hodnotě, mohou zajistit, že při přechodu od poplatků za služby zavedou správné modely a nebudou nepřiměřeně riskovat své příjmy ze zdravotní péče.
Organizace odpovědné péče (ACO)
Podle CMS je organizace odpovědné péče (ACO) skupina lékařů, nemocnic a dalších poskytovatelů zdravotní péče, kteří dobrovolně spolupracují na poskytování koordinované a vysoce kvalitní péče pacientům. Jejich cílem je zajistit, aby pacienti dostávali správnou péči ve správný čas a aby poskytovatelé předcházeli zbytečným, duplicitním službám a zároveň omezovali lékařské chyby.
V rámci uspořádání ACO jsou poskytovatelé klinicky a finančně odpovědní za přidělené pacienty. Prostřednictvím organizace mohou získat motivační platby založené na hodnotě, pokud poskytují vysoce kvalitní a nákladově efektivní péči.
Mohou se také podílet na potenciálních úsporách nákladů na zdravotní péči v rámci dohod o sdílených úsporách, pokud sníží náklady. V rámci ujednání o sdílených ztrátách však mohou být nuceni uhradit případné finanční ztráty plátcům, pokud náklady nesníží. Smlouvy ACO mohou obsahovat pouze sdílené úspory nebo přidat sdílené ztráty, ale konečným cílem je, aby poskytovatelé byli plně odpovědní za kvalitu péče o populaci a náklady v rámci sdílených ztrát.
V současné době funguje 923 ACO k červnu 2017, jak ukázala nedávná zpráva Health Affairs.
Alternativní platební model (APM)
Alternativní platební modely (APM) jsou struktury úhrad nároků, které odměňují poskytovatele za poskytování vysoce kvalitní a nákladově efektivní péče.
Modely sahají od pobídkových plateb za lepší výsledky pacientů až po plné kapitační platby pro ACO pro skupiny pacientů. Mohou se vztahovat na konkrétní klinické stavy, epizody péče nebo skupiny pacientů.
Protože APM mají různou podobu a velikost, CMS nedávno určil podskupinu pokročilých APM, které mají nárok na maximální platby za nákupy založené na hodnotě podle MACRA. Poskytovatelé v pokročilých APM mohou v roce 2017 obdržet 5% motivační platbu za účast v jednom ze sedmi modelů.
Sedm pokročilých APM odměňuje poskytovatele za vysoce kvalitní a nákladově efektivní péči a zároveň ukládá poskytovatelům finanční riziko poklesu nebo sdílené ztráty. Mezi klíčové modely pro rok 2017 patří Comprehensive Primary Care Plus, Next Generation ACO, Medicare Shared Savings Program Tracks 2 a 3 a Comprehensive Care for Joint Replacement Payment Model (pouze certifikovaný model používání EHR).
Spojené platby
Spojené platby hradí poskytovatelům pevnou částku za poskytnutí péče pacientům za celou epizodu péče. Jednotná platba pokrývá všechny služby, včetně vyvolávajícího zákroku nebo diagnózy a veškeré další poskytnuté péče, po určitou dobu.
Platitelé obvykle stanoví výši sdružené platby podle historické ceny za poskytování péče pacientovi podstupujícímu určitý zákrok nebo léčbu určitého onemocnění. Historická cena je obvykle upravena s ohledem na regionální cenové rozdíly a charakteristiky pacienta a také diskontována s cílem podpořit snižování nákladů.
Poskytovatelé, kteří sníží náklady na zdravotní péči o pacienta s balíčkovou platbou, se mohou podílet na všech úsporách nebo na jejich části. V případě, že náklady na péči přesáhnou paušální platbu, poskytovatelé o rozdíl přijdou.
Některé modely paušální platby zahrnují sledování finančních rizik, kdy poskytovatelé, kteří překročí cílové ceny, musí uhradit celou finanční ztrátu za danou epizodu péče nebo její část.
Globální kapitační úhrada
Poskytovatelé, kteří uzavřou smlouvu se zdravotními plány, se mohou rozhodnout pro globální kapitační platby. V případě alternativního modelu úhrady plátci hradí poskytovatelům jedinou, pevně stanovenou částku za příjemce, kteří dostanou péči v síti poskytovatelů a nemocnic za definované období.
Plátci obvykle hradí poskytovatelům úhradu na jednoho člena za jeden měsíc. Vedoucí pracovníci nemocnic a sítě poskytovatelů pak rozhodují o způsobu odměňování jednotlivých poskytovatelů v rámci sdružení.
Globální kapitační platby obvykle vycházejí z projekce služeb a nákladů populace pacientů na základě historických výdajů a využití. Platby jsou také obvykle upraveny podle charakteristik pacientů a závažnosti onemocnění.
Někteří poskytovatelé považují globální kapitaci za konečný cíl nákupu založeného na hodnotě, protože poskytovatelé nesou plné finanční riziko za pacienty. Pokud jsou skutečné náklady na péči vyšší než kapitační platba, poskytovatelé přicházejí o příjmy. Pokud jsou však skutečné náklady na péči nižší než kapitační platba, vytvářejí zisk.
Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA)
Pro urychlení přechodu na nákup založený na hodnotě navrhli tvůrci politik zákon Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA). Podle zákona MACRA systém CMS váže úhrady v systému Medicare na zlepšování kvality a efektivitu nákladů.
Poskytovatelé, kteří splňují podmínky pro účast v systému MACRA, se mohou zapojit do jedné ze dvou cest: do motivačního platebního systému založeného na zásluhách (MIPS) nebo do cesty pokročilých APM. Společně tyto cesty nákupu založeného na hodnotě vytvářejí program plateb za kvalitu.
V rámci systému MIPS získávají způsobilí lékaři složené skóre výkonnosti založené na kvalitě péče, činnostech zlepšování, informacích o zlepšování péče (nahrazuje program Medicare EHR Incentive Program) a nákladech na zdravotní péči. Složené skóre MIPS určuje, zda poskytovatel obdrží zápornou nebo kladnou úpravu úhrady v systému Medicare.
MIPS je rozpočtově neutrální, což znamená, že někteří poskytovatelé obdrží zápornou úpravu úhrady a finanční odměny se budou rovnat celkové výši udělené sankce. Maximální úprava činí 4 % pro výkonnostní rok 2017 a do roku 2020 se zvýší na 9 %.
Způsobilí lékaři, kteří jsou zapojeni do rizikových alternativních platebních modelů, se mohou obrátit na trať Advanced APM. Poskytovatelé, kteří se v roce 2017 zapojí do schváleného alternativního platebního modelu, mohou získat automatickou motivační platbu ve výši 5 procent.
Modely platby za výkon
Kromě ACO a sdružených plateb se mohou poskytovatelé zapojit také do modelů platby za výkon (P4P). Uspořádání P4P poskytuje poskytovatelům úhradu za dosažení, pokrok nebo překročení výkonnosti v určitých kvalitativních a nákladových opatřeních.
Modely P4P hodnotí poskytovatele na základě strukturálních, procesních a/nebo výsledkových opatření, uvedl Health Care Incentive Improvement Institute (HCI3). Strukturální opatření zahrnují přístup k péči o pacienty, využívání zdravotnických informačních technologií a zkušenosti pacientů, zatímco klinická procesní opatření hodnotí počet pacientů podstupujících určité služby, například procento pacientů využívajících preventivní služby.
Výsledková opatření jsou nejčastěji používanými opatřeními v modelech P4P. Měřítka kvality hodnotí dopad zdravotnických služeb na zdravotní stav pacientů.
Poskytovatelé, kteří splní nebo překročí výkonnostní práh, získají motivační platbu, zatímco ti, kteří nesplní výkonnostní kritéria, motivační platbu nedostanou.
Například společnost Medicare řídí program nákupu založeného na hodnotě pro nemocnice. Poskytovatelé v tomto programu mohou získat 2% pozitivní úpravu úhrady Medicare za lůžkové služby, pokud dosáhnou prahových hodnot výkonnosti v oblasti zkušeností pacientů a koordinace péče, bezpečnosti pacientů, klinické péče a efektivity a snižování nákladů.
Modely platby za vykazování
Nejzákladnějším modelem nákupu založeného na hodnotě je dohoda o platbě za vykazování. Tento model motivuje poskytovatele k vykazování údajů o kvalitě a nákladech tím, že je odměňuje za jejich úplné předložení.
Platitelé obvykle začínají poskytovatele využívat model pay-for-reporting, zatímco jejich zdravotnické organizace zavádějí potřebné zdravotnické IT a systémy vykazování pro pokročilejší modely nákupu založeného na hodnotě, jako jsou ujednání P4P a sdružené platby.
CMS v současné době spravuje několik programů pay-for-reporting pro různé organizace poskytovatelů, včetně ambulantních oddělení nemocnic, zařízení kvalifikované péče, hospiců, ambulantních chirurgických center a nemocnic dlouhodobé péče. Před zavedením systému MACRA se lékaři účastnili programu PQRS (Physician Quality Reporting System).
Ve většině těchto programů federální agentura požaduje, aby poskytovatelé splňovali administrativní požadavky, požadavky na sběr a předkládání dat, ověřování dat a zveřejňování, jinak jim hrozí snížení roční aktualizace plateb v příslušných prospektivních platebních systémech o 2 procentní body.
Využití zdrojů
Při zavádění nákupů založených na hodnotě je pro poskytovatele stejně důležité snižovat náklady na zdravotní péči a zvyšovat efektivitu jako zvyšovat kvalitu péče. Poskytovatelé by se měli zaměřit na využívání zdrojů neboli na výkonnost v oblasti nákladů a využití, aby dosáhli obou cílů.
Agentura pro výzkum a kvalitu ve zdravotnictví identifikovala tři typy měření využívání zdrojů, mezi něž patří např:
– Zdroje používané k poskytování zdravotní péče, jako je průměrná délka pobytu, poplatky nebo odhadované náklady a míra readmisí
– Komplexní využívání zdrojů zdravotní péče, včetně hospitalizačního a ambulantního využití
– Zdroje použité v epizodě péče nebo k léčbě pacienta s určitou komorbiditní zátěží po určitou dobu
Dosažení vysoce hodnotného využití zdrojů je klíčem k úspěchu nákupu založeného na hodnotě. Podle studie společnosti RAND Corporation a Jihokalifornské univerzity utratily zúčastněné strany ve zdravotnictví v roce 2013 za 28 lékařských služeb s nízkou hodnotou přibližně 32,8 milionu dolarů, tj. 22 dolarů na osobu.
Zúčastněné strany utratily nejvíce za páteřní injekce při bolestech dolní části zad – 12,1 milionu dolarů, dále 3,6 milionu dolarů za zobrazovací metody při nekomplikovaných bolestech hlavy a 3 miliony dolarů.1 milion na zobrazovací vyšetření pro nespecifické bolesti dolní části zad.
Americká asociace nemocnic v roce 2016 prohlásila, že omezení využívání zdrojů s nízkou hodnotou by nejen snížilo náklady na zdravotní péči, ale také zlepšilo kvalitu péče tím, že by se zabránilo nadměrné léčbě.
Sdílené úspory a ztráty
Alternativní platební modely obsahují dvě klíčové struktury finančních rizik. Poskytovatelé se mohou zapojit do sdílených úspor, neboli rizika růstu, nebo sdílených ztrát, jinak známých jako riziko poklesu.
Podle ujednání o sdílených úsporách mohou poskytovatelé získat všechny nebo část veškerých úspor v oblasti zdravotní péče, které jejich poskytováním vzniknou. Plátci obvykle stanoví finanční referenční hodnoty, kolik by měla péče stát na jednu epizodu nebo pacienta, a poskytovatelé musí vygenerovat skutečné náklady na péči nižší než tato hodnota, aby měli nárok na sdílené úspory.
Poskytovatelé, jejichž skutečné náklady na péči překročí finanční referenční hodnotu, mohou být v rámci dohod o sdílených ztrátách nuceni uhradit plátcům všechny finanční ztráty nebo jejich část. Na rozdíl od poskytovatelů v modelech založených pouze na sdílených úsporách jsou poskytovatelé penalizováni za nedodržení cílových cen.
Modely APM s oboustranným finančním rizikem
Alternativní platební modely s ustanoveními o sdílených úsporách i ztrátách jsou považovány za struktury s oboustranným finančním rizikem.
Příznivci nákupu založeného na hodnotě upřednostňují APM s oboustranným finančním rizikem, protože přenášejí finanční a klinickou odpovědnost na poskytovatele.
Poskytovatelé však přijímají oboustranné finanční riziko pomalu. Studie American Journal of Managed Care z roku 2016 zjistila, že pouze třetina zdravotnických organizací získává více než polovinu svých příjmů z nějakého typu rizikového platebního modelu.
Zpráva společnosti Leavitt Partners z roku 2016 také odhalila, že 61 % organizací ACO stále využívá pouze dohody o sdílených úsporách.
CMS hodlá urychlit přijetí oboustranného finančního rizika tím, že bude odměňovat lékaře, kteří se zapojí do rizikových APM v rámci okruhu pokročilých APM podle zákona MACRA.
Zobrazit na RevCycleIntelligence